INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
La integración del expediente clínico cada día se vuelve más importantes para las instituciones del sector salud ya expedienté clínico es un documento legal y confidencial, en donde se integran toda la información necesaria para llegar a los diagnósticos de los pacientes, estableciendo un tratamiento médico que ayudé a los cuidados del paciente. El buen manejo en el expediente les aporta protección legal a los profesionales de la salud por este motivo el personal de salud deberá hacer el expediente clínico con la finalidad de recabar la información del paciente de cualquier índole en los cuales el médico debe seguir la NOM-004-SSA3-2012. La cual como mínimo debe de contener, Nombre completo del médico, Cedula profesional, firma, Signos vitales del paciente, toxicomanías etc. de esta manera el personal de salud deberá hacer los registros logrando así las certificaciones correspondientes a su intervención.
Conforme a la legislación NOM– 004-SSA3-2012, del expediente clínico, la historia clínica es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado mediante orden de la autoridad competente o la CONAMED para arbitraje médico, Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, los establecimientos de atención medica es responsable de la integración del expediente clínico y de resguardar la información o de la pérdida parcial o total, así como de su deterioro y asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.
Todo médico entiende que el expediente clínico es instrumento de gran relevancia para el cuidado de la salud, ya que considera como el documento básico en todas las etapas de la atención médica y deberá de mantenerse en todo momento como una guía para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona; también se utiliza para la planeación, ejecución y control de las acciones destinadas a la recuperación y rehabilitación del enfermo tales como el bienestar físico, mental y social.
Por este motivo, es indispensable generar un expediente clínico a cada paciente respetando los documentos escritos gráficos de cualquier otra índole, para lo cual la existe una Norma Oficial Mexicana la cual es NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico la cual da unas pautas a seguir para la integración del expediente donde los médicos deberá hacer los registros anotaciones.
Te presentamos una lista de los elementos generales más importantes dado por esta norma.
Todo expediente clínico deberá presentar los siguientes datos generales las cuales el personal de salud debe revisarlo
De quien lo genera:
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Tipo.
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Nombre.
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Domicilio del establecimiento.
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Nombre de la institución.
Del paciente:
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Nombre completo.
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Edad.
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Sexo.
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Domicilio.
Asimismo, hay que considerar que
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1.- Las notas médicas y reportes deberán contener nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contar con fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, esta última hay que considerar que si queremos pasar todo electrónico tenemos que estar certificados ante la NOM-024-SSA3-2012.
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2.- Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
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3.- De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología.
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4.- Nota: Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 especifica que los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico durante un periodo mínimo de 5 años a partir de la fecha del último acto médico, y aunque éste es propiedad del prestador del servicio médico que la genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud por eso mismo debe existir un aviso de privacidad.
