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Nom 004 Expediente Clínico

el 12 nov, 2017
  • Clínica
  • Consultorio
  • Hospital

La Nom 004 Expediente Clínico es indispensable que el médico comprenda, que tiene su amparo y defensa en un expediente clínico veraz y completo, el cual en primer lugar, acreditará el ejercicio de la profesión en términos de la lex artis, y correlativamente le permitirá asumir satisfactoriamente, cualquier conflicto basado en su supuesto accionar incorrecto. Vázquez FR. Derecho Médico y Mala Praxis, editorial Juris, Argentina, 2000.

En el, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos personales de un paciente y se les otorga el carácter de confidencialidad.

ARTÍCULO 36. Todo profesionista estará obligado a guardar estrictamente el secreto de los asuntos que se le confíen por sus clientes, salvo los informes que obligatoriamente establezcan las leyes respectivas como lo estable la norma oficial mexicana. –LEY REGLAMENTARIA DEL ARTÍCULO 5o. CONSTITUCIONAL, RELATIVO AL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES EN EL DISTRITO FEDERAL

El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución.

Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y datos personales y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos.

Por lo anterior, por tratarse de documentos escritos gráficos imagenológicos electrónicos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. –ARTICULO 32.- Los establecimientos para el internamiento de enfermos, estarán obligados a conservar los expedientes clínicos de los usuarios, por periodo mínimo de cinco años. R de la LGS en MPSAM

Únicamente podrán ser proporcionados a terceros (datos-conjunto único de información) cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal;

Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar único de información y datos verbales del paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.

ARTICULO 29.- Todo profesional de la salud, estará obligado a proporcionar al usuario y, en su caso, a sus familiares, tutor o representante legal, información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento correspondientes. R de la LGS en MPSAM

Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas o administración pública.

ARTICULO 30.- El responsable del establecimiento estará obligado a proporcionar al usuario, familiar, tutor o representante legal, cuando lo soliciten, el resumen clínico sobre el diagnóstico, evolución, tratamiento y pronóstico del padecimiento que ameritó el internamiento. R de la LGS en MPSAM

En los establecimientos para la atención médica, la información y datos personales contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento.

ARTICULO 36.- Todo profesionista estará obligado a guardar estrictamente el secreto de los asuntos que se le confíen por sus clientes, salvo los informes que obligatoriamente establezcan las leyes respectivas. L. R. De. 5 Constitucional

Todas las notas en la Nom 004 expediente clínico deberán contener

  • fecha hora
  • Nombre completo de quien la elabora,
  • Así como nombre completo y firma del médico de forma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso.

Las notas en la Nom 004 expediente clínico deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

La Nom 004 expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de:

  • Consulta general,
  • Especialidad,
  • Urgencias, y
  • Hospitalización.

Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, consta de documentos escritos gráficos en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención

“nota inicial” o “de ingreso”, se hará una análisis de la misma, tomando los elementos positivos y negativos que sean de utilidad para fundamentar los diversos diagnósticos (de certeza, de probabilidad o sindromáticos) y que conlleven a la elaboración de un plan de estudio, de tratamiento y pronóstico del estado de salud que afecta al paciente.

Notas de evolución son muy importantes, pues, previa identificación correcta de la nota, la anotación exacta del momento de la realización y la identificación completa de quien la realiza, debe mostrar los cambios suscitados en nuestro paciente en relación al momento anterior de la revisión, sustentando con ello los cambios terapéuticos necesarios fundamentándolo en la lex artis médica.

Notas de egreso, debemos de recordar que es el momento en que nuestro paciente abandona (aunque sea temporalmente) nuestros cuidados médicos, por lo tanto puede ser por mejoría, por defunción, por traslado o de manera voluntaria y en cada uno de los casos debe hacerse un resumen clínico

La historia clínica, por su naturaleza y contenido permite apreciar de manera clara y concisa el actuar del médico durante el acto médico, refleja el seguimiento puntual de la atención por parte del personal médico y técnico, desde la primer consulta hasta la alta médica.

Nota de interconsulta es la comunicación entre dos profesionales médicos, con diferentes áreas de experiencia en donde el solicitante, requiere la opinión sobre alguna patología del paciente a un consultor, quien emite su opinión sobre el caso. Generalmente la interconsulta se realiza sin la presencia del paciente, mediante cualquier sistema de comunicación. El médico responsable busca el consejo respecto a un problema concret o de un paciente, bien por complejidad, severidad, especialización. El médico “experto” responde al solicitante emitiendo el juicio y las recomendaciones sobre la asistencia y el tratamiento a seguir respecto al problema consultado

Fuente: Comisión De Arbitraje Medico Del Estado Baja California